Demande d'analyse alimentaire

Entreprise

Nom
 

Adresse

Téléphone fixe
 

Télécopie
 

Téléphone mobile
 

Nom de l'interlocuteur
 

Téléphone de l'interlocuteur
 

Facturation (si différente du demandeur)

Prélèvement

Prélèvement
Par vos soins
Par l'I.D.A.C. (selon nos possibilités)

Nom du correspondant
 

Téléphone du correspondant
 

Localisation du prélèvement

Objectifs

Objectifs de l'analyse
Auto-controle
Analyse à la D.L.C.
Détermination de durée de vie
Recherche développement
Autre (précisez)

Autre

Echantillons et analyses demandées

Nature des échantillons

Chimie

Microbiologie

Les champs précédés de sont obligatoires.